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      2020內蒙古醫學考研-成人急性偏頭痛的治療方法(2)

      2019-09-26 10:45:56| 來源:內蒙古考研

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      急性偏頭痛發作的治療有多種選擇,但沒有一種治療適用于所有患者。

      藥物選擇

      已應用的藥物有多種,但是急性偏頭痛治療主要是應用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和曲普坦類藥物。

      對乙酰氨基酚

      對乙酰氨基酚對輕度或中度偏頭痛有效;

      如果出現明顯惡心癥狀,可與止吐藥聯用;

      一項系統綜述表明,對乙酰氨基酚 100 mg 聯合胃復安 10 mg 的 2 小時頭痛緩解率與舒馬曲坦 100 mg 類似(分別為 39% 和 42%)。

      非甾體類抗炎藥

      NSAIDs 通常在治療的起始階段效果很好,NSAIDs 禁忌的患者可嘗試對乙酰氨基酚或曲普坦類藥物;

      布洛芬、萘普生鈉、乙酰水楊酸(ASA)和雙氯芬酸鉀均有雙盲隨機對照試驗支持其有效性。這些 AIDs 藥代動力學不同,僅對特定患者有效。

      布洛芬和雙氯芬酸鉀胃腸道吸收快,起效快,可能終止偏頭痛發作,但半衰期短,可能需要重復給藥以治療單次發作。

      布洛芬是最常用的 AIDs 之一,價格低廉、易獲得、效果相對較好。萘普生鈉半衰期長,2 小時頭痛緩解率比布洛芬低。

      布洛芬和雙氯芬酸鉀有快速吸收的特殊劑型,優于口服片劑。可溶布洛芬 400 mg 的 1 小時頭痛緩解(頭痛從中度或重度降至輕度或無頭痛)率通常較標準布洛芬片劑高。

      對于 2 小時無疼痛終點而言,粉狀劑型(沖劑)明顯優于片劑,沖劑的鎮痛效果 15 分鐘內即可顯現

      乙酰水楊酸相對吸收較快,其半衰期為 5~6 小時,泡騰片比普通片劑吸收更快。

      曲普坦類和曲普坦類 -NSAID 聯合

      曲普坦類藥物主要是針對 5 HT1b 和 5 HT1d 受體的 5- 羥色胺能激動劑。曲普坦類為血管收縮劑,禁用于心血管疾病患者。臨床經驗表明,整體上曲普坦類是治療急性偏頭痛最有效的藥物。目前北美已有 7 種曲普坦類藥物可用。

      麥角胺類是同一受體激動劑,但特異性小得多,且影響其他類型受體;副作用更多。

      口服劑型曲普坦類有七種,其分子結構相似,但無論是緩解疼痛的效果還是副作用方面,個體差異較大。對一種曲普坦類藥物反應欠佳,可以嘗試另一種該類藥物。

      患者之間的差異較大,使用何種曲普坦類藥物應充分考慮其副作用以及頭痛復發率。

      薈萃分析發現,依來普坦 40 mg 和利扎普坦 10 mg 的 2 小時疼痛消失率最高,依來普坦的 24 小時持續疼痛消失率最高,且治療后 24 小時頭痛無復發。

      曲普坦類 -NSAID 聯用

      證據表明,舒馬普坦和萘普生聯用比其中任一單藥使用療效都好,聯合用藥的 2 小時頭痛緩解率及 24 小時持續疼痛反應(輕度以下疼痛,2 小時未使用緊急藥物,給藥后持續 24 小時)高于任一單藥治療。

      對于單用曲普坦類藥物反應欠佳的患者,AID 和曲普坦類聯用似乎是個良策。

      麥角生物堿:麥角胺對部分患者有效,但很大程度上已被曲普坦類藥物取代,因其具有更強的藥理特異性和較小的副作用。雙氫麥角胺可以鼻內和皮下用藥,由于吸收差,沒有用于急性治療的口服劑型。

      其他聯合用藥:鎮痛藥與異美汀(血管收縮劑)聯用也可用于偏頭痛治療,但單用異美汀的有效證據很少。鎮痛藥和阿片類藥物(包括可待因)聯合不應常規用于偏頭痛,該聯合用藥效果優于 AIDs 的證據不足,且過度用藥產生藥物過度使用性頭痛風險。

      當其他藥物效果不理想或存在禁忌需要鎮痛藥或阿片類藥物時,鎮痛藥與曲馬多聯用可能為最佳選擇。由于存在成癮性及藥物濫用性頭痛的風險,含巴比妥鎮痛劑及強效阿片類藥物如嗎啡和布托啡諾的使用應限于特殊病例。

      含有巴比妥類的藥物存在藥物過度使用性頭痛風險,證據表明其不比副作用較小的藥物聯合更有效。

      急性藥物的臨床應用應充分考慮患者一般醫療條件及偏頭痛發作的臨床特征。

      頭痛強度。輕中度頭痛,通常對乙酰氨基酚、ASID 或可有效緩解。嚴重頭痛,AID 仍然有效的可能性減小。研究表明,許多嚴重偏頭痛發作的患者確實對 AIDs 有反應,且對乙酰氨基酚 ASA/ 咖啡因(AAC)聯合用藥是一種有效的急性偏頭痛藥物療法。AAC 聯用(ASA 500 mg、對乙酰氨基酚 500 mg 及咖啡因 130 mg)的許多終點事件優于布洛芬 400 mg。

      分層方法:嚴重的患者從曲坦類藥物開始,而較輕度的發作可先給予 AID,如果 AID 效果欠佳,再升級為曲普坦類藥物。

      逐步治療法:首先嘗試一種 AID 或其他非特異鎮痛藥,若效果不滿意,再升級至曲普坦類。該方法可以避免使用曲普坦類藥物的費用。但可能延誤治療,導致患者病情加重。一項臨床試驗表明,分層法的 6 次發作的平均傷殘時間(治療后 0~4 小時)比逐步治療法明顯縮短。

      由于大多數偏頭痛患者就診前通常已經嘗試了多種鎮痛藥,因此已經使用了逐步法。假定患者亦了解其他治療選擇,對于大多數偏頭痛患者,逐步法最適合。然而,對于常常需要臥床休息的嚴重偏頭痛患者,分層法似乎更合適。這已被稱為聯合急性藥物療法,并在加拿大頭痛協會指南中進行了討論。

      嚴重偏頭痛發作,可以考慮皮下應用舒馬普坦(6 mg),尤其是患者對口服曲普坦類藥物反應不滿意時。佐米曲坦鼻噴劑 5 mg 也是有益的選擇。

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      (責任編輯:紅領巾)

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